公益財団法人岩手県福祉基金助成事業
ピアカウンセリング体験講座申込書
　
氏名（ふりがな）
年齡　　　　　　　
性別 男・女
住 所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　
※電話連絡可能な時間をご記入ください
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

障害について
障害名
車椅子使用（電動／手動）・杖（つかっている／つかっていない）     
盲導犬（つかっている／つかっていない）
言語配慮（必要／必要ない）
必要な場合どんな配慮が必要ですか？
呼吸器（つかっている／つかっていない）
その他(気をつけてほしいこと)

介助について（ついてくれる介助者がいる／介助は必要ない）

所属団体・職業等あればお書きください

以前、カウンセリングの講座を受けたことがありますか。
①ある→
集中講座、いつ（　　　　　　　　　）どこで（　　　　　　　　　　　）
長期講座、いつ（　  　　　　　　　）どこで（　　　　　　　　　　　）
上記以外の講座（　　　　　　　　　　　　　　　　）

②ない

※この講座への応募動機や、期待することをご記入ください。また、その他ありましたらお書きください。

※6/3（月）12:30-14:00食事交流会（参加費2000円）に、参加（する／しない）

ＦＡＸ送信先：０１９－６８１－０８２０
E-mail：cil_morioka@tmt.ne.jp
ＣＩＬもりおか